经皮经肝胆道镜技术【Percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) 】首先通过经皮经肝胆道穿刺置管(PTCD),然后使用导丝逐步更换鞘管至胆道镜能顺利通过,并到达胆道内进行检查和治疗。可以用来进行胆道结石、胆管狭窄(包括胆肠吻合口狭窄和阿医源性胆道狭窄等)和胆道肿瘤(支架植入等)的诊治,特别是对无法进行手术或经口内镜(ERCP)等治疗的患者,PTCS可以为患者提供一个新的入路。
胆囊息肉(gallbladderpolyps)是发生在胆囊粘膜壁上的外生性或隆起性病变。通常在体检B超检查时或行胆囊切除术时发现。大部分胆囊息肉样病变属于增生性息肉或胆固醇沉着,而非肿瘤性息肉。在常规体检时,发现胆囊息肉的比率大约为1.5~4.5%【1】。与胆囊结石不同,胆囊息肉的发病与年龄、性别、体重、妊娠、雌激素等无相关性。胆囊息肉的分类一般来说胆囊息肉可以分为良性和恶性病变,良性胆囊息肉样病变又可分为肿瘤性和非肿瘤性息肉(表1)【2,3】。最常见的良性非肿瘤性息肉样病变也是体检时最常发现的胆囊息肉为胆固醇性息肉(胆固醇沉积),其次为胆囊腺肌症(adenomyomatosis)。这2种息肉又被称为增生性息肉,以区别于炎性息肉。部分资料显示胆囊腺肌症可能增加胆囊癌的发病风险,但争议较大。最常见的良性肿瘤性息肉样病变为腺瘤性息肉,而中胚层肿瘤如平滑肌瘤和脂肪瘤较为少见。最常见的恶性病变为胆囊腺癌,与结肠腺瘤性息肉多发于结肠癌的不同,胆囊腺瘤性息肉的发病少于胆囊癌。胆囊囊腺癌、鳞状细胞癌、腺棘皮癌等临床少见。分型发病比率良性胆固醇性息肉60%腺肌症25%炎性息肉10%腺瘤4%其他:平滑肌瘤、纤维瘤和脂肪瘤等1%恶性腺癌80%其他:囊腺癌、鳞状细胞癌、腺棘皮癌20%如何判断胆囊息肉的性质胆囊息肉样病变主要通过B超检查来明确病变性质,对常规超声无法定性的胆囊息肉样病变应当进行超声造影(contrastenhancedultrasound,CEUS)或增强CT来进行鉴别,特别对于怀疑癌变的胆囊息肉样病变应当进行这些血流动态检查。胆固醇性息肉通常为多发性、均质、带蒂的息肉,回声常强于肝实质,可含有高回声光点和桑椹样表面,胆固醇性息肉的大小一般小于1cm。而腺瘤性息肉往往为均质、等回声的息肉,表现光滑,带蒂或宽基。而胆囊癌通常表现为不均质等回声或低回声息肉样病变,表面不光滑界限不清,一般不带蒂。胆囊腺肌症位于胆囊底部时可出现息肉样病变表现,B超下表现为非特异性胆囊局灶性或弥散性增厚,可伴有圆形无回声灶(粘膜内憩室)。息肉的大小与癌变风险有一定相关性,大于2cm的胆囊息肉几乎都为恶性肿瘤【4】,而且往往为进展期。在1~2cm之间的息肉约43~77%的患者为恶性病变【5】。年龄在50~60岁的患者,也是胆囊息肉恶性病变高危因素之一。手术适应症大部分的胆囊息肉为胆固醇性息肉和炎性息肉,多无临床症状,也不会癌变,因此不需要用药和手术。减少油腻食物和体育锻炼对胆固醇性息肉有益。胆囊切除术一般是用来预防癌变或治疗胆囊恶性病变,怀疑胆囊腺瘤、腺肌症或癌变的患者应当手术。因此胆囊息肉的手术适应症一般根据影像学检查来判断,通常根据息肉大小、数量、基底、质地和血流情况来判断。原则上大于1cm、单发、宽基底、质地欠匀、边界欠清以及有血流信号的息肉样病变,其中符合两条者胆囊腺瘤、腺肌症或癌变风险会明显增加,需要行胆囊切除术。另外伴有结石或有症状的胆囊息肉也需要手术治疗。参考文献1.JorgensenT,JensenKH.Polypsinthegallbladder.Aprevalencestudy.ScandJGastroenterol1990;25:281.2.WeedonD.Benignmucosalpolyps.In:Pathologyofthegallbladder,Mason,NewYork1984.195.3.LaitioM.HistogenesisofepithelialneoplasmsofhumangallbladderII.Classificationofcarcinomaonthebasisofmorphologicalfeatures.PatholResPract1983;178:574.IshikawaO,OhhigashiH,ImaokaS,etal.Thedifferenceinmalignancybetweenpedunculatedandsessilepolypoidlesionsofthegallbladder.AmJGastroenterol1989;84:1386.5.KogaA,WatanabeK,FukuyamaT,etal.Diagnosisandoperativeindicationsforpolypoidlesionsofthegallbladder.ArchSurg1988;123:26.
胆囊结石是一种常见的消化道疾病,好发于西方国家人群,发病率可高达10~20%。我国的胆囊结石发病率约为4.8%左右【1】,随年龄增加而上升,70岁以上老年发病率可达11.2%。发生胆囊结石的风险因素主要包括年龄、性别(女性好发)、种族(Pima印地安人的发病率可高达70%)、怀孕、肥胖、快速减肥、肝硬化、溶血性贫血、高脂血症、糖尿病、长期静脉营养、回肠切除术后、迷走神经切断术后等,一些药物也可以引起胆囊结石如雌激素、避孕药、降脂药(氯贝特)、头孢曲松和奥曲肽等。大部分胆囊结石终身没有症状,被称为静止结石(silent gallstones)。大约20%左右的无症状胆囊结石患者可以在随访期间出现症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛,通常表现为右上腹痉挛性疼痛,可向右侧肩背部放射。也可以仅表现为上腹部饱胀、恶心等,常常被患者误认为“胃病”。有症状的胆囊结石容易产生急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症,主要是由于结石自胆囊掉入胆囊管或胆总管,造成胆囊管或胆总管梗阻,影响胆汁和胰液的正常排泄而诱发。长期的胆囊结石和慢性胆囊炎,尤其是充满型结石可导致胆囊功能丧失,发生萎缩性胆囊炎,部分可以发生癌变。 根据胆囊结石有无症状可以将患者分为4类:1,无症状胆囊结石(超声等影像检查有结石);2,无并发症(急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎)的有症状胆囊结石;3,影像检查有胆囊结石但症状不典型(胸痛、呃逆、泛酸、恶心和腹胀等);4,典型胆道症状而影像检查无结石。 第1类患者一般不需要手术,定期检查观察胆囊结石的变化,体育锻炼可以降低无症状胆囊结石转化为有症状结石的几率。但对于充满型结石、萎缩性胆囊炎和胆囊结石合并腺瘤性息肉的患者,应当预防性切除胆囊,防止癌变。 第2类患者如症状反复发作,建议手术治疗处理胆囊结石(通常为腹腔镜胆囊切除术)以消除症状并防止胆源性胰腺炎等并发症的发生,当然对于症状轻微的年轻患者也可以考虑药物治疗,如熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)溶石治疗等(溶石成功率低,据报道为37%【2】,实际更低)。有症状胆囊结石患者每年发生并发症的比率约为2~3%,一旦发生过并发症1年内再发生并发症的几率为30%,应当在治疗并发症期间或并发症治疗结束后切除胆囊。 第3类患者通常需要先排除其他疾病如冠心病、溃疡病、慢性胃炎和慢性结肠炎等,对于不曲型症状的胆囊结石行胆囊切除术应当慎重,症状缓解为56~86%,部分患者术后症状仍可存在。对于很难判断症状是否来自胆囊结石的患者,可以考虑熊去氧胆酸诊断性治疗3月,如症状能缓解建议行腹腔镜胆囊切除术以获得症状长期缓解,对熊去氧胆酸无反应的患者往往说明症状不是来源于胆囊结石不宜行胆囊切除来缓解症状。 第4类患者有典型的胆绞痛症状但影像检查未发现胆囊结石和其他疾病的患者,可以诊断为功能性胆囊功能紊乱,如疼痛影响工作和生活可以考虑行胆囊切除消除症状。 腹腔镜胆囊切除比开腹胆囊切除住院时间短(一般为日间手术)、疼痛轻、恢复快、疤痕小,是胆囊切除的首选方法。当然,腹腔镜胆囊切除也存在一定中转开腹的比率,发生胆道损伤的几率略高于开腹胆囊切除术(0.3~0.5%VS0.1~0.2%)【3】,应当选择有经验的肝胆外科专科医生。参考文献1. Qiang Zeng, Yuan He, Dong-Chang Qiang, et al. Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2012, 24: 1459-14602. Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, et al. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med. 1994, 121(3): 2073. Lygia Stewart. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surgical Clinics of North America.2014, 94(2): 297-310